【NOP-013】銉嶃偑銉戙兂銈广儓銉曘偋銉嗐偅銉冦偡銉er.13 闅ｃ伀瓒娿仐銇︺亶銇熺敺銇洰銈掋仱銇戙仧銈屻倱銇曘倱銇€併儫銉嬨偣銈儙銉笺儜銉炽儜銉炽偣銉堟帆涔卞ゥ妲?妗滄湪銈屻倱 德国大夫谈临终困局：幸免过度治疗，让老东谈主缓和离世

【编者注】老龄社会到来之时，东谈主东谈主都应该贵荣达命礼聘权和医疗知情权。在医疗越来越进展的今天，过度治疗的问题浮出水面。《临终困局》的作家马蒂亚斯·特恩斯从1998年起担任麻醉科和姑息治疗科医师。目前他是北威州在德国姑息治疗协会的发言东谈主【NOP-013】銉嶃偑銉戙兂銈广儓銉曘偋銉嗐偅銉冦偡銉er.13 闅ｃ伀瓒娿仐銇︺亶銇熺敺銇洰銈掋仱銇戙仧銈屻倱銇曘倱銇€併儫銉嬨偣銈儙銉笺儜銉炽儜銉炽偣銉堟帆涔卞ゥ妲?妗滄湪銈屻倱，亦然德国联邦议会法律委员会临终关怀问题群众。

在数十年的责任阅历中，他接办过无数病例，其中包括年迈体衰、一经无法医治、只可依靠机器存活的患者。他发现，面对这些病患，好多大夫和病院所脸色的并非如何去削弱患者的不幸，而是如何赢得经济利润。在德国的病院，发轫术、插管、发射治疗和东谈主工呼吸这些业务——依据收费圭臬的不同，每东谈主每天的入院治疗用度约在1600欧元——便是钱树子。治疗越频繁、越复杂，他们的盈利空间就越大。

为此，特恩斯大夫命令：咱们必须进一步加强姑息治疗，而非通过过度治疗去延长老年患者的不幸，在具体评估之后，应该提倡姑息治疗，让病东谈主有庄严地缓和离世。本书作家忽视过度治疗的无益性和缓和离世的可能性。作家强调生前预嘱、寻求第二医疗意见的纷乱性，提倡在生计好像自理的时期合理安排我方的后事。东谈主东谈主都不错为更体面、更有庄严地物化而提前作念准备。

经出书社授权，第一财经节选书中部分篇章，以飨读者。标题为编者所拟。

《临终困局》

[德]马蒂亚斯·特恩斯 著 王硕 译

上海译文出书社 2024年4月

临终困局：过度治疗的无益性和缓和离世的可能性

马蒂亚斯·特恩斯/文

当我如故个年青的医科学生时，就受到治病救东谈主这个理念的极大饱读吹，于是我激越要成为又名急诊科大夫。为达此认识，我插足了麻醉师培训，因为莫得任何一项专科培训能让东谈主如斯全面地学习和运用救东谈主所需的通盘技能。我在麻醉科的第一份责任，是在一位至极仁善的主任医师部下任职。他把我方当成患者的讼师。比如，在阐明病情不会好转的情况下，他会拒却参与高风险的手术。他便是咱们的后援，让咱们这些初入职场的生手们，即便在繁密外科大夫眼前也颇有自信，因为这些东谈主也无意能作念到正确评估我方的能力界限，认清他东谈主的本色。

训诲期间，我的下一份责任是在一所“高等看守诊所”任职。在这里，我的雇主成立了那时在德国还属于新学科的痛苦医疗专科，并由此长远影响了肿瘤痛苦治疗。咱们群众都亲切地称号他为“痛苦治疗教父”。亦然在这里，我见证了许多已朽木难雕的老年患者所承受的、用度近乎天价的手术。在我看来，这些东谈主所禁受的艰苦的术后强化治疗，存在着好多分别理之处。在很厚情况下，调理一经不可能，那些看上去无至极的强化治疗带来的仅仅不幸：无法愈合的、发臭的伤口，腹脏内伤，言三语四，视力呆滞，因不幸亏粗豪的脸，还有亲东谈主的绝望，以及终究无法幸免的死一火。

对医学如斯这般的调理，令我越发心绪千里重。四肢大夫的我，该如何向病东谈主证明，一次高风险手术的认识，便是为了让他在接下来的少顷时光里忍耐术后的不幸？因此，我必须放置这种任由他东谈主决定患者治疗的医治面貌，并建立我方的诊所——这亦然我在十八年前作念出的决定。由此，我终于能罢职我方的信念，期骗大夫的职责。

诊所开业后不久，有一次，我因垂危情况来到波鸿的一家临终养息院。目前这位病患正处于煎熬中，于是我通过输液坐窝缓解了他的病痛。在这家病院里的阅历令我无法忘怀：那处的氛围，热心的照看，还有病东谈主的不幸和但愿，这些都给我留住了极其长远的印象。很快我成为这里的四名临终关怀大夫之一，在这里我学习了好多，尤其是从照看那处。

我运行每每陪同临终病患回家，况兼得到越来越多的共事、志愿者和热心照顾东谈主员的守旧。咱们沿路在波鸿和维腾两个所在建立了姑息治疗麇集（Palliativnetze）。这样的日常责任让我看到，每个生命的终末阶段是何等专有，每个东谈主的意愿和需求是何等不同。有的东谈主在妻子温柔的抚摸下、在祷告声中缓和离世，也有东谈主在爱东谈主们的与陨涕声的陪同下，竭尽终末一点力气和死神博弈。决定一位患者生命旅程最终阶段的，不应该是身为大夫的我，而是病东谈主本身偏合手景况——这是咱们都必须接受的事实。

很可惜【NOP-013】銉嶃偑銉戙兂銈广儓銉曘偋銉嗐偅銉冦偡銉er.13 闅ｃ伀瓒娿仐銇︺亶銇熺敺銇洰銈掋仱銇戙仧銈屻倱銇曘倱銇€併儫銉嬨偣銈儙銉笺儜銉炽儜銉炽偣銉堟帆涔卞ゥ妲?妗滄湪銈屻倱，就如患者格哈德的阅历所示，许多我的同业并不这样以为。2008岁首，我参与了他的治疗。那时格哈德年近八旬，曾是又名水监工。他怜爱大天然，可爱垂纶、徒步旅行。有一天，他的儿子发现他一经无法拿稳鱼竿。一位有教唆的神经科大夫作念出了令东谈主颓落的会诊：肌萎缩性脊髓侧索硬化症，简称ALS，以及中度的老年寥寂。格哈德行动越来越勤苦，伴有反复发作的呼吸谈感染，致使引起过急性窒息。

大大都情况下，格哈德会拒却别东谈主的关照，拚命把送进嘴里的药吐出来，并玩忽膺惩周围的东谈主。也有的时期，他就无助地、面庞呆滞地躺在床上。他一经丧失了排泄节制力。没过多久，家东谈主无法让他一个东谈主呆着。他运行呐喊大叫，拒却饮食，躯壳变得越来越年迈。格哈德一经意外陆续活在这个天下。为了严防他饿死，精神科大夫建议随即启用经皮内视镜胃造口管。格哈德的妻子答应了大夫建议，毕竟这位大夫示意，插管已无法幸免了。

胃管建立好后，格哈德仍络续尝试把插入肚子里的管子拔掉。于是他的胳背被固定在床沿护栏上，再其后因为病情恶化，他的胳背再也无法漂流了。跟着肌肉萎缩，他连呼吸也变得越来越弱。有一天，他的妻子吉泽拉（假名）发现躺在床上的丈夫神情乌青，呼吸清贫，于是随即呼唤救护车。急救队赶到后，格哈德的心跳一经罢手了好几分钟。其实这时期不错笃定：从医学角度讲，这个东谈主一经临床死一火。这险些便是死神予以他的愁然。

但急救东谈主员运行勤苦抢救，急诊大夫把呼吸管插入他的气管，电休克使他的心跳复原。补液随即注入躯壳，守旧血液轮回的药物运行起作用。

格哈德必须陆续辞世。尽管病院收受了全标的的重症监护治疗，格哈德仍旧无法自主呼吸。他再也不会醒来了。心跳罢手后，他的大脑缺氧太久。经过整整两个月的强化治疗后，他被送回家，连同他的东谈主工呼吸机和一套急救医疗开发。

从此，一支医护团队日夜络续地守护在他床边。客厅变成了重症监护室：到处都是输液架、东谈主工呼吸开发、氧气瓶、嘟嘟响的监护仪屏幕、发出吮吸杂音的抽吸安装，还有带漂流功能的独特床垫。

就这样，格哈德在床上躺了一年多，期间屡次被送往病院急救，因为每当呼吸气管被痰堵塞，就会出现窒息。这种每每发生的窒息令病东谈主极其不幸，它亦然导致病东谈主死一火的最常见身分：被活活憋死。格哈德反复发作的肺炎和肾盂肾炎也在病院得到治疗。有时期他的脸上会呈现痛苦的神情，除此除外莫得任何肌肉收缩的迹象。

通过报纸上的一篇报谈，吉泽拉防卫到让丈夫在家里进行姑息治疗的可能性。于是咱们碰头，谈了很久，况兼很快就接下来的治疗指标达成一致。咱们尤其认可，陆续对格哈德使用东谈主工呼吸完全违抗了一个东谈主存在的庄严。然而吉泽拉太发怵了，以致无法饱读起勇气关掉格哈德的呼吸机，拔下他的氧气管。“一个大夫所有这个词不成这样作念，这便是谋杀！”——这样的话她之前在病院里听到得太多了。但不管如何，她如故答应收尾治疗。往后不再送格哈德去病院，出现危及生命的炎症时不再使用抗生素。肺炎被称作“老东谈主的一又友”不是莫得真谛——死一火每每出目前无不幸的眩晕中。

几天后，那是一个星期六的上昼，我接到电话后随即赶往格哈德的住所。呼吸机屏幕上露馅气压劝诫，脉搏露馅也不往往。这一幕，我长生难忘。格哈德其委果一天前就物化了，他的尸体一经变得僵硬。尸斑已延长至躯壳的侧面。莫得东谈主发现他一经离世，以为他体内还有东西在动。呼吸机在对抗一具僵尸，并络续发出劝诫，因为肺部的气压太高。莫得东谈主察觉到一经拖延了如斯之久的死一火。

尽管物化一经一天，但医疗保障仍旧需要为这一天的医疗办事支付800欧元。这便是毫意外旨但赢利颇丰的过度治疗。莫得任何医疗保障机构对此进行查问。

天然，这应该是顶点案例。但在德国每天都献技着访佛的案例。过度治疗成了一项最大适度延迟病患死一火的业务，况兼系统化地忽视了患者本身的意愿。姑息治疗领域的驰名东谈主士，吉安·多梅尼科·博拉西奥（Gian Domenico Borasio）教训曾写谈：“差未几一半朽木难雕的患者所接受的临终治疗，如化疗、发射治疗、东谈主工养分或者抗生素，都是陡然的。”我想，不管会受到同业们如何的痛斥，我都必须随行将这些弊详察备而坦诚地公之世人，并揭露一切可怕的恶果。经过三念念尔后行，我决定写下此书。

医学的任务是调理，或者至少削弱东谈主的病痛。关联词这个初志，在咱们使用文雅的高技术治疗技能时，偏巧也在病东谈主最为艰苦的同期，就完全被放胆。当代医学本应尽可能地给临终病患创造生计质料，但如今却通过天价的，往往过剩的、令东谈主极其不幸的治疗——致使在抗争病患本东谈主意愿的情况下——折磨着病东谈主。

这个失实源于咱们的医疗体系。它失实地饱读励东谈主们使用医疗器械，络续收受新型化疗和大型手术。它的逻辑让大夫以及顶着经济压力运作的病院和养息机构，在系统允许的范围内尽可能地花消资源。由此，过度治疗得到饱读励，而减少病痛的治疗则受到处分——至少在经济层面上。咱们的医疗体系生病了。

通过此书，我但愿能将群众的关注点皆集到患者身上，即他们的真正所想，以及挑升旨的治疗。愿此书能叫醒读者，让咱们更多地关注这个充满矛盾的医疗系统，因为这样一个系统的存在认识仅在于“尽一切可能”延长生命，而无视患者付出的代价。

愿书中论述的案例（亦然我四肢姑息治疗大夫所宣战的许多病例），能为咱们指明，今后应该如何作念得更好。此书所命令的对象不仅是患者偏合手家属、大夫，还有澄莹的寰球、政客，尤其是法律责任者。愿患者能饱读起勇气，抒发并结束我方的意愿。因为，自主决定是否需要治疗，以及治疗的面貌和认识，这都是患者的职权。我的同业们应该用批判的视力再次念念考我方的行径，并凝听患者的诉求，而不再眼馋于高额的治疗费。我所叙述的，那些因疾病或者事故而患有严重脑疾、肿瘤以及心肺或肾脏艰巨的临终病患，都是我躬行陪同过的病东谈主。

每一年，我和我的姑息治疗团队会陪同400名临终病患走完他们生命的终末一程。我的任务便是，在调理悔恨的情况下，尽可能地减少他们的病痛折磨，并让他们在家中，在一个隆重的环境下与这个天下告别。天然陪同这些东谈主让我感受到许多哀悼，但也让我亲历了他们缓和而好意思好的终末时光，见证了好多动东谈主而慰藉的时刻。他们是我的真诚。恰是他们教会我，要带着背负感使用当代医疗时期，要尊重咱们的东谈主性：一个自主而好意思好的东谈主生——直到离世。

可惜，在隆重的家中自行决定死一火，这样的情况委果太生僻了——这亦然2015年贝塔斯曼基金会一份探询的落幕。左证接受探询的90多万东谈主所提供的信息，受访者中唯一3%的东谈主示意好意思瞻念在病院离世。但在德国有一半病患在病院死一火。

导问候愿和实践之间的互异如斯之大的罪魁罪魁恰是繁密的德国病院：东谈主们在这里接受手术、插管、输液、辐射、X光检测、东谈主工呼吸，总之一切大夫可用的、可报销的治疗技能。

从重症监护病床数目上看，德国事天下冠军：每十万德国住户就领有三十四张这样的病床，而在葡萄牙唯一四张。由此可见，如果糟糕来临，德国的医疗开发应该不错很好地移交重伤员。然而，尽管糟糕很少降临，咱们的病床数目仍旧不及。这是因为络续有老年重病患者不由自主地被那些高技术医疗技能禁止在通往缓和死一火之路上。

倘若有新来的病东谈主需要重症监护病床如何办？没问题：把整套重症监护开发鬈曲到患者自家的客厅里，或者到如今被称之为“重症监护分享公寓”的所在。在这里，八个或者更多的临终病患聚积沿路，日夜络续地进行监护治疗。如斯一来，接下来的几个月，病院还能向每东谈主的治疗收取两万两千欧元。

在昔时的十年中，在家中进行监护治疗的重病患者的数目增多了三十倍。有关的专科机构对此的证明是：“东谈主口结构的变化”。换言之，目前的德国东谈主比以前年迈、病重了三十倍。我的问题是，以前尚可缓和离世，如今年迈、病重了三十倍的德国东谈主，是否都躺在监护病床上？

过度治疗不但延迟了缓和离世的可能，还在很厚情况下形成病东谈主的器官早衰，因为过多的药物会毁伤健康。不管在急救医疗，如故在重症监护医疗领域，这都是不争的事实：一位重病患者禁受的疗程越多，就越容易引起致命的疾病。左证一项探询，每每接受治疗的躯壳部位必须被频繁地查验，会濒临更多的微型手术，接下来患者就会越发频繁地被送往病院——尤其重症监护室。这一切都会导致病东谈主过短寿一火。过度治疗往往就意味着折磨和死一火。

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经济利益的勾引导致病东谈主承受不幸不胜的治疗。咱们四肢认真实医疗成员应该抗议这样的行径。在此，我不仅但愿同业们、用度承担者和政客们调遣移交政策，还恳请读者的守旧。在您进行大鸿沟的、有风险的或者文雅的治疗之前，请务必征求第二医疗意见！面对现今的医疗系统，您更应该合手着于我方的初志。因为总有一天，您也可能成为这项失实系统的就义品，您也会无助地躺在重症监护病床上。接下来的故事，亦然我近期阅历的故事，就发生在这样的病床上。

一位主治医师和他的助手站在一位老东谈主的病床摆布。后者的呼吸杂音很大，脉搏轻细，前额上冒着汗珠。很显然，他行将离世。主治医师不酌量安抚病患，转而对助手说：“淌若咱们昨天给他上呼吸机就好了，那咱们的进账会比目前多不少呢。”说完，两东谈主笑着离开病房。

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马蒂亚斯·特恩斯

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